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PERSONAL TRAINING  COACHING SPORTIF
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QUESTIONNAIRE
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QUESTIONNAIRE


Afin de mieux vous conseiller et ce, sans engagement de votre part, je vous propose de répondre aux 22 questions et vous recevrez, en retour, une réponse adaptée à votre niveau, votre objectif, votre tempérament...

Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de résidence*
Taille*
Poids*
Email*
1/ Choisissez votre pratique:
Coaching Sportif à domicile
Programme Musculation à distance
Programme Préparation Physique Sportive à distance
2/ Avez-vous déjà fait appel à une prise en charge personnalisée ?
Oui
Non
3/ Etes-vous (où avez vous déjà été) abonné dans une salle de sport ?
Oui
Non
Si "Oui", quelles activités pratiquées ? Si "Non", pour quelle(s) raison(s) ?
4/ Comment êtes-vous parvenu jusqu'à moi ?
5/ Quel est votre niveau de pratique ?
Débutant (0-6 Mois)
Avancé I (6 Mois-1 An)
Avancé II (1 An-2 Ans)
Confirmé I (2-3 Ans)
Confirmé II (3-5 Ans)
Elite I (5-10 Ans)
Elite II (10 Ans et +)
6/ Que recherchez-vous en priorité ?
Perte de poids
Renforcement / Tonification musculaire
Amélioration Endurance
Stretching / Relaxation / Détente
Musculation: Prise de masse
Amélioration des performances sportives en compétition
7/ Quels sont vos objectifs ?
8/ Pratiquez-vous actuellement un (ou plusieurs) sport(s) ?
Oui
Non
Si "Non", depuis combien de temps avez-vous arrêté ?
Si vous pratiquez un sport de compétition, quelles sont vos références et vos dernières performances ?
9/ Avez-vous eu dans le passé des problèmes de type musculaire, articulaire, osseux, ligamentaire, tendineux... ?
10/ De plus, a-t-on observé chez vous certaines pathologies ?
11/ Fumez-vous ?
Oui
Non
12/ De combien de temps hebdomadaire disposez-vous ?
1h
2h
3h
5h
8h
10h
13/ Durée des séances ?
45'
1h
1h15'
1h30'
2h
14/ Quelle fréquence ? (Nbre de séances / sem)
1
2
3
5
7
15/ Durée de la prise en charge ?
3 Mois
6 Mois
1 An
16/ Possédez-vous du matériel sportif ?
17/ Faites-vous attention à ce que vous mangez ?
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Tout le temps
18/ Combien de repas faites-vous quotidiennement ? (Une collation comptant pour un repas...)
1
2
3
4
5
19/ Vous arrive t-il de manger des produits sucrés et/ou gras ? Si oui, lesquels ? Et dans quelles proportions ?
20/ Avez-vous un type d'alimentation particulier ? Biologique, Végétarien...
21/ Avez-vous déjà fait un ou plusieurs régimes ?
Oui
Non
Si "Oui", avec quel résultat ?
22/ Prenez-vous des compléments nutritionnels ? Si oui, lesquels ?

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