Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de résidence*
Taille*
Poids*
Email*
1/ Choisissez votre pratique:
Coaching Sportif à domicile Programme Musculation à distance Programme Préparation Physique Sportive à distance
2/ Avez-vous déjà fait appel à une prise en charge personnalisée ?
Oui Non
3/ Etes-vous (où avez vous déjà été) abonné dans une salle de sport ?
Oui Non
Si "Oui", quelles activités pratiquées ? Si "Non", pour quelle(s) raison(s) ?
4/ Comment êtes-vous parvenu jusqu'à moi ?
5/ Quel est votre niveau de pratique ?
Débutant (0-6 Mois) Avancé I (6 Mois-1 An) Avancé II (1 An-2 Ans) Confirmé I (2-3 Ans) Confirmé II (3-5 Ans) Elite I (5-10 Ans) Elite II (10 Ans et +)
6/ Que recherchez-vous en priorité ?
Perte de poids Renforcement / Tonification musculaire Amélioration Endurance Stretching / Relaxation / Détente Musculation: Prise de masse Amélioration des performances sportives en compétition
7/ Quels sont vos objectifs ?
8/ Pratiquez-vous actuellement un (ou plusieurs) sport(s) ?
Oui Non
Si "Non", depuis combien de temps avez-vous arrêté ?
Si vous pratiquez un sport de compétition, quelles sont vos références et vos dernières performances ?
9/ Avez-vous eu dans le passé des problèmes de type musculaire, articulaire, osseux, ligamentaire, tendineux... ?
10/ De plus, a-t-on observé chez vous certaines pathologies ?
11/ Fumez-vous ?
Oui Non
12/ De combien de temps hebdomadaire disposez-vous ?
1h 2h 3h 5h 8h 10h
13/ Durée des séances ?
45' 1h 1h15' 1h30' 2h
14/ Quelle fréquence ? (Nbre de séances / sem)
1 2 3 5 7
15/ Durée de la prise en charge ?
3 Mois 6 Mois 1 An
16/ Possédez-vous du matériel sportif ?
17/ Faites-vous attention à ce que vous mangez ?
Jamais Rarement De temps en temps Souvent Tout le temps
18/ Combien de repas faites-vous quotidiennement ? (Une collation comptant pour un repas...)
1 2 3 4 5
19/ Vous arrive t-il de manger des produits sucrés et/ou gras ? Si oui, lesquels ? Et dans quelles proportions ?
20/ Avez-vous un type d'alimentation particulier ? Biologique, Végétarien...
21/ Avez-vous déjà fait un ou plusieurs régimes ?
Oui Non
Si "Oui", avec quel résultat ?
22/ Prenez-vous des compléments nutritionnels ? Si oui, lesquels ?